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くらしの情報

地域密着型サービス指定等に関する様式(事業所向け)

1事業所の新規指定について

 介護保険法に基づく地域密着型サービス事業を行う際には、市町村の指定を受ける必要があります。事業所の新規指定については、サービスの内容によって、受付をしていない場合がありますので必ず高齢福祉課に事前協議ください。

 ※市内の指定状況 稲敷市内の介護保険施設・地域密着型サービス

申請期限

 事前協議終了後、事業開始予定日の1か月前までに申請願います。期日までに提出されない場合は、事業開始が遅れる場合がありますのでご注意願います。

新規指定申請書等

 指定申請書(様式1号)

 指定辞退届出書(様式4号)

 指定地域密着型通所介護事業者指定申請の手引き【参考資料】

 指定認知症対応型共同生活介護事業者指定申請の手引き【参考資料】

 地域密着型通所介護事業所の指定申請添付書類チェックリスト(申請書と共に提出)

 認知症対応型共同生活介護事業所の指定申請添付書類チェックリスト(申請書と共に提出)

 指定申請に係る必要書類に関しては、チェックリスト及び各付表の添付書類一覧を参照ください。また、別途追加書類の提出を求めることがあります。

付表

 付表1(夜間対応型訪問介護事業所)

 付表2-1(認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型))

 付表2-2(認知症対応型通所介護事業所(共用型))

 付表3(小規模多機能型居宅介護事業所)

 付表4(認知症対応型共同生活介護事業所)

 付表5(地域密着型特定施設入所者生活介護事業所)

 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)

 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)

 付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所)

 付表9(地域密着型通所介護事業所)

参考様式

 平面図等、ここに掲げるものの代わりがあればその提出でも可能です。

 参考様式1(勤務形態一覧)

 参考様式2(管理者経歴書)

 参考様式3(平面図)

 参考様式4(設備一覧表)

 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)

 参考様式6(誓約書)

 参考様式7(介護支援専門員一覧)

 参考様式11(運営推進会議の構成員)

 参考様式15(従業員一覧表)

 

2介護給付費算定に係る体制等届出書について

 次の要件に該当する場合は介護給付算定に係る届出が必要となります。

 1 指定申請をしようとするとき

 2 新たに加算を受けようとするとき

 3 加算の要件に該当しなくなったとき

 4 届出内容に変更があったとき

 5 法改正に伴い届出事項が追加・変更になったとき

提出時期

サービスの種類 算定の開始時期

夜間対応型訪問介護

認知症対応型訪問介護

小規模多機能型在宅介護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

看護小規模多機能型居宅介護

地域密着型通所介護

当月15日以内の提出:翌月から

当月16日以降の提出:翌々月から

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入所者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

 届出を受理した月が属する月の翌月から

(月の初日である場合は当月から)

 

届出様式

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制等状況一覧表

 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-3に添付すること)

※一覧表に記載がない加算は市への届出は不要ですが、実地指導の際に必要書類の確認を行いますので、書類の整備をお願いします。

 

3事業所の指定更新について

 事業所の指定は、平成18年4月の介護保険法改正により指定事業者基準適合状況を定期的に確認するため、6年ごとの更新が義務づけられています。指定事業者は指定日から6年を経過する際に指定の更新を受けなければ、介護報酬の請求ができなくなります。

受付期間

 2か月前程度に相談のうえ、指定有効期間満了の1か月前までに書類提出を願います。期間を過ぎた場合、更新の手続きが出来ないことがありますのでご注意下さい。

指定更新申請書

 指定更新申請書(様式5号)

 指定更新 添付書類チェックリスト(更新申請書と共に提出)

※添付書類についてはチェックリスト及び新規指定の付表や参考様式を参照ください。また、別途追加書類等の提出を求めることがあります。

※書類に不備があると更新手続きが遅くなりますので、指定日、住所等、前回の書類との差異がないか、添付書類のもれはないか等確認を願います。

 

4変更届出書の提出について

 指定に係わる事業所等の名称及び所在地その他厚生労働省で定める事項に変更があったときは、10日以内にその内容について届出をしなければなりません。

変更届出書

 変更届出書(様式2号)

※様式2号に必要な書類を添付のうえ提出願います。

 

5事業所の廃止・休止・再開について

 事業所を廃止・休止する場合は、廃止・休止日の1か月前までに届出書を提出願います。また、再開する場合は届出書に従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類の添付が必要です。

廃止・休止・再開届出書 

 廃止・休止・再開届出書(様式3号)

 

6介護職員処遇改善加算計画書・特定処遇改善加算計画書について

 計画書は算定開始希望する月の2月前の末日(最後の平日)までに必着で提出してください。

 実績報告書は、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出する必要があります。

 令和2年度の実績報告については令和3年7月31日が期限です。(令和3年3月サービス提供分まで加算を算定した場合)

 コロナウイルス感染症対策の対応により提出が遅れる場合は、必ず事前連絡をお願いします。

各届出書 

 介護職員処遇改善加算等基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について

 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(見本)

 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(入力用)

 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(見本)

 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(入力用)

 特別な事情に係る届出書

 別紙1

  令和2年度実績報告分につきましては下記の様式をお使いください。

 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(見本) (令和2年度版)

 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(入力用) (令和2年度版)

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課 介護保険担当です。

稲敷市役所 1階 〒300-0595 稲敷市犬塚1570番地1

電話番号:029-892-2000(代表)

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