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暮らし

介護保険の各種申請書・届出書ダウンロード

 

介護保険にかかる申請書・届出書の様式をダウンロードできます。

なお、ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

 

要介護認定に関すること

初めて要介護認定の申請をするとき、更新または、区分変更をするとき

  ■ 介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護変更)申請書

上記の申請を取り下げるとき

  ■ 介護保険 要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

 

被保険者証等を紛失したら

 介護保険被保険者証・資格者証・受給資格証明書を失くしたり、汚したりしたとき

  ■ 介護保険 被保険者証等再交付申請書

 

介護保険料に関すること

 介護保険料の還付を請求するとき

  ■ 過誤納金還付請求書 

 

介護サービスの利用

ケアマネジャーが決まったら

 利用者が、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業者等と契約したとき 

  ■ 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  

介護保険施設の食費・居住費に関すること 

介護保険施設に入所(短期入所)したときの食費・居住費について負担を軽減するとき

     ■   お知らせ

   ■   介護保険負担限度額認定申請書 ・ 同意書 (平成28年8月以降申請分) 

      ※申請には預貯金等の通帳の写しが必要です。(配偶者がいる方は配偶者分も)

      ■ 介護保険負担限度額認定申請書 ・ 同意書 記入例(平成28年8月分以降申請分)

 

 福祉用具・住宅改修に関すること

福祉用具を購入するとき

  ■ 福祉用具申請書

  ■ 委任状(福祉用具)

住宅を改修するとき

  ■ 住宅改修申請書

  ■ 委任状(住宅改修)

介護サービス事業者の方へ

介護サービス計画作成のために、要介護認定情報が必要なとき  

  ■ 介護(予防)サービス計画作成に係る要介護認定関係資料提供申請書 

       ※申請件数が多い場合は、来庁前に対象者等について電話にてご連絡ください。

   ※居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書が未提出の場合は、同時に提出してください。    

   ※郵送希望の場合は、介護支援専門員証の写しと返信用封筒(92円切手)が必要です。

  ■ 介護保険 住所地特例対象者施設 入所(居)・退所(居) 連絡票

 

国保連の審査において一度決定済みの請求に誤りがあり、給付実績を取り下げるとき

  ■ 介護給付費過誤申立書

 

事業所等で、介護サービスにおける事故が発生したとき

  ■ 事故報告書

 

稲敷市から介護保険認定調査の依頼を受けたとき 

  ■ 認定調査票(概況調査)

  ■ 認定調査票(基本調査)

  ■ 認定調査票(特記調査)

 

ご利用に際しての注意事項

1.このページは、問合せ等の比較的多い申請書等を掲載しており、介護保険に関するすべての書類を提供しているものではありません。
2.申請書等の様式は、変更されている場合がありますので、ご記入の直前に印刷した用紙をご利用ください。
3.記載事項に不備がある場合など、再度記入をお願いすることがありますのでご了承ください。押印を必要とする書類については、必ず印鑑を押してください。
4.手続きや書類に不明な点がありましたら、高齢福祉課介護保険係までお問い合わせください。 

 

関連ファイルダウンロード

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは高齢福祉課です。

稲敷市役所 1階 〒300-0595 稲敷市犬塚1570番地1

電話番号:029-892-2000(代表)

メールでのお問い合わせはこちら
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