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◎介護保険にかかる申請書・届出書の様式をダウンロードできます。

◎ご提出の際には、提出者（届出人）の身元確認のため、本人確認書類をお持ちください。

　　※顔写真付きの証明書（例：マイナンバーカード、運転免許証など）であれば1点、

　　　顔写真が付いていない証明書（例：健康保険証、年金手帳など）であれば2点、ご用意ください。

◎なお、ホームページからの電子申請手続きは行っておりません。

 

１．介護保険全般

（１）介護保険関係の書類の送付先を変更したいとき

　▷ 介護保険関連通知書送付先変更届

　　　　※被保険者様が一時的に住所地以外のところに居住していて、その居住地に送付してほしいとき、

　　　　　成年後見人等が選任され、被保険者様宛ではなく成年後見人の方へ送付してほしいとき、

　　　　　被保険者様が通知等を紛失しやすく、ご家族等が代わりに通知の受け取りをしたいとき、などにご提出ください。

　　　　※届出人の本人確認書類が必要です。

 

２．要介護認定に関すること

（１）初めて要介護認定の申請をするとき、認定の更新または区分変更をするとき 

　新規・更新申請　▷ 介護保険（要介護・要支援）認定・更新申請書

　区分変更申請　　▷ 介護保険（要介護・要支援）認定区分変更申請書

　※本人介護保険被保険者証、及び申請者の身分確認書類もあわせてお持ちください。 

　※令和４年４月１日より様式が変更になりました。古い様式は使用できませんのでご注意下さい。

 

（２）上記（１）の要介護認定の申請を取り下げるとき

　▷ 介護保険　要介護認定・要支援認定申請取り下げ書

 

３．介護保険の資格に関すること

（１）介護保険被保険者証などを紛失または破損してしまったとき

　▷ 介護保険　被保険者証等再交付申請書

　　　　※介護保険被保険者証の他、資格者証、受給資格証明書、負担割合証、負担限度額認定証の再交付もこの用紙です。

　　　　※申請者の本人確認書類もお持ちください（郵送で申請される場合には、本人確認書類のコピーを同封してください）。

　　　　※本人及び同世帯の方以外の方が窓口交付を希望される場合は、委任状 もお持ちください。

 

（２）転出して稲敷市外の介護保険の住所地特例施設に入所するとき・施設が変わるとき・退所したとき

　▷ 介護保険　住所地特例　適用・変更・終了届

 

４．介護保険サービスの利用に関すること 

（１）ケアマネジャーが決まったとき

　▷ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　　←要介護1～要介護5の認定を受けた方用

　▷ 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　←要支援1または要支援2の認定を受けた方用

 

（２）介護保険施設の食費・居住費の軽減を受けるとき

　▷ 介護保険負担限度額認定申請書

　　　　※軽減を受けるための条件がございますので、詳しくは介護保険係にお問い合わせください。

　　　　※申請前に「負担限度額認定の申請について」をご覧ください。

　　　　※負担限度額認定申請書・同意書の書き方については、こちら（記入例）をご覧ください。

　　　　※申請者の本人確認書類もお持ちください（郵送で申請される場合には、本人確認書類のコピーを同封してください）。 

 

（３）自宅を改修するとき（住宅改修費の支給申請）

　▷ 住宅改修費支給申請書　一式

　　　　※申請前に「介護保険　住宅改修費の支給について 」をご覧ください。

　　　　※着工前に申請し、市の許可を得た場合のみ支給の対象となります（事前申請せずに工事をした場合には支給できません）。

　　　　※上記のファイルには、見本や参考様式も含まれているため、必要な様式のみご使用ください。

　▷ 住宅改修　事前申請取下書

　　　　※事前申請書類をご提出いただいた後に、工事の必要がなくなった場合や工事内容に大幅な変更が生じた場合に、

　　　　　この取下書をご提出ください。

 

（４）福祉用具を購入したとき（特定福祉用具購入費の支給申請）

　▷ 福祉用具購入費支給申請書　一式

　　　　※購入前に「介護保険　福祉用具購入費の申請について 」をご覧ください。

　　　　※都道府県の指定を受けていない事業者からの購入は対象外です。 

　　　　※上記のファイルには、見本や参考様式も含まれているため、必要な様式のみご使用ください。

 

（５）交通事故等が原因で介護サービスを受けるようになったとき・介護度が高くなったとき（第三者行為求償事務）

　▷ 事故発生状況報告書（被害者である被保険者が記入）

　▷ 念書　（被害者である被保険者が記入）

　▷ 誓約書　（加害者が記入）

　▷ 人身事故証明書入手不能理由書　（被害者及び加害者が記入）

　　　　※すでに医療保険（国民健康保険、後期高齢者医療保険）の手続きでご提出済の場合には、ご提出いただく書類を省略できる

　　　　　場合がありますので、詳しくは介護保険係へご連絡ください。

　　　　※第三者行為求償事務の詳細については、こちら（茨城県国民健康保険団体連合会ホームページ）をご覧ください。

 

５．介護保険料に関すること

（１）介護保険料の還付を請求するとき（二重納付、死亡、転出などのとき）

　▷ 過誤納金還付請求書

 

６．事業者・介護保険施設向け

（１）介護サービス計画（ケアプラン）を作成するために要介護認定情報が必要なとき

　▷ 介護（予防）サービス計画作成に係る要介護認定関係資料提供申請書

　　　　※来庁される前に、お電話にてご連絡ください。

　　　　※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書が未提出の場合は、同時にご提出ください。

　　　　※郵送での提出、提供をご希望の場合には、介護支援専門員証の写しと返信用封筒（94円切手を添付してください）が必要です。

 

（２）介護保険の住所地特例者が対象施設に入所（居）・退所（居）をしたとき

　▷ 介護保険　住所地特例対象施設　入所（居）・退所（居）連絡票

 

（３）軽度者（要支援1・要支援2・要介護1の方）が福祉用具貸与の例外給付を受けたいとき

　▷ 軽度者に対する福祉用具の例外給付の確認について（依頼） （様式1）

　▷ 軽度者に対する福祉用具貸与の例外に係る医学的所見について（様式2-1～2-5）

　　　　※申請の流れ等については「軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて」をご確認ください。

 

（４）認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを利用するとき

　▷ 認定有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用に係る理由書

　　　　※「居宅サービス計画書」の写しと、「サービス担当者会議の要点」の写しをあわせてご提出ください。  

 

（５）国保連の審査おいて一度決定済の請求に誤りがあり、給付実績を取り下げるとき

　▷ 介護給付過誤申立書 

　　　　※同月過誤を希望される場合には、事前に介護保険係へご相談ください。

　　　　※申請の際は、訂正前の請求明細書の写しと、訂正後の請求明細書のコピーをあわせてご提出ください。

　　　　　（訂正前の請求明細書の写しに、赤字で正しい金額等をご記入いただいたものでも構いません。）

　　　　※申立コードについては、こちら（過誤コード一覧表）をご参照の上、ご記入ください。

 

（６）稲敷市から介護認定調査の依頼を受けたとき

　▷ 認定調査票（概況調査・特記事項）

　▷ 認定調査票（基本調査）　←この調査票は提出不要です（調査時にご利用ください）。

 

（７）事業所・施設等で介護サービスにおける事故が発生したとき

　▷ 事故報告書

 

◆　ご利用に際しての注意事項　◆

１．このページは、問合せ等の比較的多い申請書等を掲載しており、介護保険に関するすべての書類を提供しているものではありません。

２．申請書等の様式は、変更されている場合がありますので、ご記入の直前に印刷した用紙をご利用ください。

３．記載事項に不備がある場合など、再度記入をお願いすることがありますのでご了承ください。押印を必要とする書類については、必ず印鑑を押してください。

４．手続きや書類に不明な点がありましたら、高齢福祉課介護保険係までお問い合わせください。